第５回茶の里いるまオリエンテーリング大会 申込書
| ふりがな 氏 名 |
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所属クラブ | |
| 性 別 | 男 ・ 女 | 生年月日 年 齢 |
19 年 月 日 歳 （2007年3月31日時点） |
| 住 所 | 〒
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| 電話番号 |
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駐 車 券 | 要 ／ 不要 |
| 参加費 玉露・煎茶・ほうじ茶：19歳以上は1500円、18歳以下（高校生以下）は1000円です。 |
| 参加クラス | 玉 露／煎 茶／ほうじ茶 | 円 |
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My E-card持参（-200円） |
E-card番号： | 円 |
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| プログラム郵送（+300円） | 要 ／ 不要 | 円 |
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| 合 計 |
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| 入 金 日 | 年 月 日 | 入金金額 | 円 |
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入金方法 |
会場申込み ／ 銀行振込 ／ 郵便振替 | |||
| 備 考 |
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