第４回茶の里いるまオリエンテーリング大会　申込書

参加クラス				Ｍｙ Ｅカード番号	（Ｍｙカードの場合２００円引き）
ふりがな 氏　　名				電　話　番　号
住　　所	〒
所　　属 （実在のもの）				生年月日／年齢	年　　　月　　　日 生　 才
駐　車　券	要　・　不要			プログラム送付	要　・　不要 （要の場合３００円増し）
振 込 金 額	円			振　込　日	月　　　　　日
グ ル ー プ メ ン バ ー	新茶でグループ参加の場合、メンバーの氏名、年齢を記入ください。
	氏　名		年齢	氏　名		年齢
備　　考

※年齢は平成１９年４月１日現在のものを記入してください。